Eine polnische Pflegehilfe anfordern
1. Betreuungskraft
Deutschkenntnisse
*
keine
Grundkenntnisse
erweiterte Kenntnisse
weitere Sprachen
Geschlecht
*
egal
maennlich
weiblich
Alter
Fuehrerscheinklasse
Raucher
nur im Freien
Nein
Ja
Taetigkeiten
*
24Std Rufbereitschaft
Hilfe bei der Koerperpflege
Einkaufen
Haus/Wohnung reinigen
Kochen
Waesche waschen
Freizeitgestaltung
Ausfluege/Arztbegleitung
Gartenarbeit
Haustiere
2. Haus und Familie
Hausgroesse (qm)
Gartengroesse (qm)
Ambulanter Pflegedienst vorhanden ?
Ja, kommt weiterhin
Ja, wird abbestellt
Nein
Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt
*
Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe ?
*
nein
ja, im Haushalt
ja, in der Pflege
ja, in beides
Kommen Angehoerige zu Besuch ?
gelegentlich
Nein
Ja
Regelmaessige Nachteinsaetze ?
*
Ja
Nein
gelegentlich
Arbeitszeit pro Tag ?
Verpflegung
mit Familie
separat
3. Personentransport
Beschaeftigungsbeginn ?
Der naechste Bahnhof ist :
Wer holt die Hilfe am Bahnhof ab ?
Telefonnummer ?
Wieviel Prozent der Reisekosten werden uebernommen ?
Raum fuer Bemerkungen
4. Leistungsempfänger
Pflegestufe
*
I
II
III
keine
Haertefall
Ja
Nein
Pflegestufe beantragt ?
Ja
Nein
Koerperpflege
mit Hilfe
ohne Hilfe
An- und Auskleiden
mit Hilfe
ohne Hilfe
Nahrungsaufnahme
mit Hilfe
ohne Hilfe
Aufstehen/zu Bett gehen
mit Hilfe
ohne Hilfe
geistige Situation
klar
verwirrt
dem Alter normal
teilnahmslos
Beweglichkeit
Rollstuhl
Rollator
ohne Hilfe
bettlaegerig
Toilettengang
ohne Hilfe
Urinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Katheder
Krankheiten
Alzheimer
Parkinson
Multiple Sklerose
Schlaganfall
Schwerhoerigkeit
Blind
offenes Bein
Weitere Krankheiten
5. Vertragspartner
Anrede Kontaktperson
*
Herr
Frau
Name, Vorname
*
Strasse / Hausnummer
*
PLZ / Ort
*
Tel./FAX
*
Email
Anrede Leistungsempfaenger
*
Herr
Frau
Name, Vorname
*
Strasse / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefon
Alter
Groesse (cm)
Gewicht (kg)
Wer soll Vertragspartner werden ?
Kontaktperson
Leistungsempfaenger
6. abschicken
Akzeptieren Sie unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen ?
Ich habe die
AGBs
gelesen und akzeptiere diese.
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