Coordonnées de l'aide: Sexe * feminin masculin egale Age egale env. 20-30 ans 30-40 ans 40+ ans Connaissance du français pas besoin fondamentale élaborée Permis de conduire oui non pas besoin Non-Fumeur egale oui non Autres: Taches: Alerte 24 h/24 Cuisiner Nettoyer Laver le linge Loisirs Suivi médical Voyage en voiture Jardinage Soins du corps Autres indications La personne à soigner: Sexe * feminin masculin Date de naissance* (TT.MM.JJJJ) Hauteur en cm Poids en kg Gravité légère grave très grave chronique Situation mentale claire confus normal apathique Engagements nocturnes ? oui non peu Soins du corps avec aide sans aide Toilette avec aide sans aide Incontinence urinaire Incontinence fécale Se (dés)habiller avec aide sans aide Lever et coucher avec aide sans aide Manger avec aide sans aide Mobilité mobile handicap leger handicap chaise roulante toujours au lit Maladie: Alzheimer Démence Parkinson Infractus Cesseté Sclérose multiple Autres maladies Autres: Infirmière présente ? non oui, supplémentaire oui, départ prévu Début de travail * Durée prévue à long terme 1-2 mois D'autres persones dans la famille non pour le ménage pour des soins ménage et soins Contact: nom Rue./N°. Cp/Lieu E-Mail: * Téléphone Code de sécurité *